CONTOH : Lampiran V
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
KEGIATAN PBM/BK Nomor: 025/O/1995
Tanggal: 8 Maret 1995
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP/ No
Seri Karpeg : 196008131985031007/
Pangkat/golongan
ruang/Gaji : Pembina Tk I/ IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah : SMA
Negeri 89 Jakarta
Jl Kayu Tinggi Jakarta Timur
Menyatakan bahwa :
Nama : Horale Tua Simanullang, S.Pd
NIP/ No
Seri Karpeg :
196905151993011000
NUPTK :
9847747649200030
Pangkat/golongan
ruang/
Gaji : Pembina Tk I/ IVb
Jabatan : Guru Mata Pelajaran Kimia
Nama dan Alamat Sekolah : SMA
Negeri 89 Jakarta
Jl Kayu Tinggi Jakarta Timur
Telah melakukan proses Belajar Mengajar Bimbingan dan Konseling
mulai
Tahun 2010 sampai dengan
tahun 2012
No
|
Kegiatan
|
Semester 1
|
Semester 1
|
Semester 1
|
Semester 1
|
Semester 1
|
Ket.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1.
|
Melaksanakan penyusunan program pengajaran selama 5 semester
|
ttd
|
ttd
|
ttd
|
ttd
|
ttd
|
Bukti fisik ada pada yang bersangkutan
|
2.
|
Menyajikan program pengajaran selama 5 semester
|
24 jam
|
24 jam
|
24 jam
|
24 jam
|
24 jam
|
|
3.
|
Melakukan evaluasi hasil belajar selama 5 semester
|
||||||
4.
|
Melakukan analisis hasil belajar selama 5 semester
|
||||||
5.
|
Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan selama 5 semester
|
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 02 Januari 2013
Kepala SMA Negeri 89 Jakarta
Drs. Effendi Situmorang, M.Pd
NIP.
196008131985031007